- El objetivo es la mejora en la atención de estos pacientes al abordarse de manera multidisciplinar y mediante una visión integral
- En la elaboración de la ruta han participado profesionales tanto del Hospital como y de Atención Primaria
El Departamento del Hospital General Universitario de Elche ha elaborado una ruta asistencial para pacientes pluripatológicos complejos con el objetivo de incrementar la calidad de la atención de estos pacientes.
Para ello, diversos servicios y unidades tanto del hospital como de los diferentes centros de salud comenzaron a trabajar hace 2 años de forma conjunta para establecer una serie de procedimientos de atención y derivación integrada entre diferentes categorías y niveles asistenciales de los pacientes pluripatológicos complejos.
El resultado es una ruta asistencial que mejora la atención de estos pacientes al abordarlos de manera multidisciplinar y mediante una visión integral; y que se pondrá en marcha a partir del mes de mayo, una vez se haya formado a todos el personal implicado.
En la creación de esta ruta asistencial han participados los profesionales de Atención Primaria (Especialistas, Enfermería, Farmacia y Trabajo Social) y profesionales de Atención Hospitalaria (Medicina Interna, Trabajo Social, Unidad de Corta Estancia, UHD, Enfermería y Farmacia).
Es necesario destacar que el departamento cuenta con una gran experiencia en el manejo de este perfil de pacientes, tanto desde Medicina Interna del Hospital como desde Atención Primaria que ha dado como resultado múltiples publicaciones, trabajos de investigación, tesis doctorales, cursos formativos para profesionales, y comunicaciones y ponencias en congresos y jornadas de carácter nacional e internacional.
Pacientes Pluripatológicos Complejos
Este tipo de pacientes se corresponden con el perfil de personas mayores que sufren de múltiples patologías como insuficiencia cardiaca, bronquitis crónica, demencias y alguna patología como diabetes o hipertensión, que hacen que visiten a menudo el centro de salud o que sea necesaria su continua hospitalización.
Con el aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento de la población lleva aparejado un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, por lo que el abordaje de este tipo de pacientes de forma coordinada entre distintos niveles asistenciales es clave.
Esa es la idea de la que parte la ruta asistencial del departamento, que además se basa en la “Estrategia para la atención a pacientes crónicos de la Comunidad Valenciana” elaborada por la Conselleria de Sanitat Universal.
Se estima que el 5% de la población adscrita al Departamento del Hospital General Universitario de Elche son pacientes pluripatológicos complejos, lo que supone aproximadamente 8.200 personas.
Mejoras introducidas
Entre las mejoras introducidas por la ruta están las relativas al seguimiento del paciente y la continuidad asistencial.
En ese sentido, el departamento cuenta con una Unidad de Continuidad Asistencial de Medicina Interna (UCAMI), que de forma coordinada con los profesionales de los centros de salud, los de UHD, UCE y las enfermeras gestoras de casos comunitarios y hospitalarios, proporciona un seguimiento continuo de estos pacientes, evitando descompensaciones y reagudizaciones de sus patologías y reduciendo sus ingresos hospitalarios.
En el caso de que el paciente tenga que ser hospitalizado, la ruta establece un procedimiento para avisar a su médico y enfermera de su centro de salud cuando el paciente haya sido dado de alta. De esta forma, desde Atención Primaria pueden programar y establecer los cuidados que necesitará el paciente en su centro de salud, tras su ingreso, lo que se traducirá en una mejora en su evolución.
Por otro lado, la ruta asistencial no sólo se centra en la atención clínica propiamente dicha sino que introduce también un seguimiento del paciente a nivel social. En ese sentido, el papel de las trabajadoras sociales, tanto del hospital como de los centros de salud, es de gran relevancia ya que son las encargadas de valorar el entorno y los recursos sociales del paciente, así como de movilizar y/o gestionar los recursos y las prestaciones sociales que se requieran.
Revisión anual
Los profesionales encargados de desarrollar todo este procedimiento han elaborado también unos indicadores de calidad de la ruta para mejorarla si es necesario. Así, anualmente se revisarán estos indicadores y se introducirán las mejoras necesarias.
Otras rutas asistenciales
Esta es la segunda ruta asistencial elaborada por los profesionales del departamento de salud tras la Ruta Asistencial para Pacientes con Insuficiencia Cardiaca. El departamento cuenta también con otras 2 rutas más en las que se está trabajando, la Ruta Asistencial para Pacientes con Diabetes Tipo II y la Ruta Asistencial de pacientes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
